神外前沿讯，在今年5月举行的美国临床肿瘤学会年会（ASCO）大会上，传来关于多形性胶质母细胞瘤（GBM）治疗的最新进展。
一项来自俄罗斯欧洲医学中心(EMC)临床研究显示，Xoft Axxent® 电子近距离放射治疗系统利用软性球囊施源器治疗GBM能够延长患者的生存期，在肿瘤体积小于或等于2.5cm3的术中放射疗法（IORT）组总生存期提升有统计学意义（p<0.05）。
北京天坛医院神经外科韩小弟教授，在国内率先开展了脑胶质瘤术中放疗的临床实践并积累了丰富的经验，并一直在深入研究和积极推广这项新技术。
针对脑胶质瘤术中放疗的原理、适应症和临床疗效，近日韩小弟教授接受了神外前沿新媒体的专访并指出，俄罗斯的这项研究的结果确实很好，复发胶质母细胞瘤的平均生存期是半年左右，这项研究中位数生存期超过两年，这是目前我们看到的世界上效果最好的结果了。
关于Xoft Axxent®电子近距离放射治疗系统术中放疗的研究
该项研究由放射肿瘤学家Nidal Salim教授在莫斯科欧洲医学中心(EMC)放疗中心实施。
选取2016年8月至2019年6月期间接受治疗的30例复发性GBM患者。所有患者均完全切除后，15例患者接受了IORT治疗，未进行辅助化疗。对照组15例患者接受了体外放疗（EBRT）联合替莫唑胺治疗。
研究结果显示，至2019年12月，IORT组中位总生存期（OS）为27个月，而EBRT组为21个月。IORT组的局部无进展生存期（locPFS）范围为3.5～39个月，而EBRT组为2～10个月。截至2019年12月，IORT组有8例患者仍存活，而EBRT组无患者存活。术后对比增强体积（POCEV）≤2.5cm3的患者的Kaplan-Meier法OS曲线显示IORT组患者疗效更优（p<0.05）。
研究结论，复发性GBM的IORT安全可行，且可提高无进展生存期和总生存期，毒副作用小。
目前，全球每年有近29.7万例脑和神经系统肿瘤确诊病例，多形性胶质母细胞瘤(GBM)是恶性原发性脑肿瘤，侵袭性强且预后较差，中位生存期为10-12个月。大多数患者在初次手术加辅助放疗和化疗后复发。在复发的情况下，仍可选择手术、化疗和再放疗等治疗方式，但是在没有明确治疗规范的情况下，再次放疗面临许多挑战。
Xoft Axxent® 电子近距离放射治疗系统使用软性球囊施源器治疗多形性胶质母细胞瘤（GBM），与传统的放射治疗相比副作用最小，不仅有可能增加总生存期，还能使患者将持续数周的放疗中解放。并且单次完成治疗，将时间花在治疗外的工作、生活中，大幅提高患者的生活质量。
神外前沿：这项研究是否可靠？在中国是否能仿照或行得通？
韩小弟：俄罗斯的这项研究，应用软性水球样适配器，适形比硬性较好，选取的是复发的比较小的肿瘤（体积小于等于2.5cm3），治疗组仅用手术+术中放疗（20Gy），术后没有治疗；对照组是手术,手术后放疗+化疗。每组病人15例。结果术中放疗组生存期长、并发症少（放射性坏死）。
这项研究的结果确实很好，复发胶质母细胞瘤的平均生存期是半年左右，这项研究中位数生存期超过两年，这是目前我们看到的世界上效果最好的结果了。
所以，我们需要确认是不是符合所有人群，那还需要进一步的研究来证实：增加样本量（每组15例太少）、肿瘤病理基因分析（不同的病理类型，尤其是基因突变不同差异很大）、肿瘤大小和部位、年龄等。当然双盲随机对照研究最好。
中国可以做，但需要按照临床试验来申请（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）。
神外前沿：放疗，尤其是术中放疗在胶质瘤（尤其是胶质母细胞瘤）治疗中起什么作用？
韩小弟：术中放疗在乳腺癌应用比较成熟了，对于新诊断的脑恶性胶质瘤已经进入III期临床试验，Ⅱ期的结果比较满意，生存期有获益，但是目前临床研究的方案主要是在标准治疗的基础上，加上术中放疗，来比较疗效。
也就是说，术中放疗组病人，外放疗还是要做（同步放化疗）而且外放疗的剂量不变（还是60Gy），这样在手术区域所获得的放射剂量就会明显增加（60+20Gy以上），由于50kv弱X线的生物学效应比较大，所以术区总剂量会超过80Gy以上。而同时，弱X线组织穿透力很弱，周围脑组织的放射剂量并没有增加，安全性好。从这个角度看，由于在超过80Gy的放射剂量下，肿瘤存活的几率很小，疗效应该增加很多。
目前肿瘤治疗以综合治疗为主，脑胶质瘤患者可在术中照射后结合常规放疗，无需再次瘤床加量，避免周边正常组织器官影响的剂量欠缺，减轻患者经济负担。
并且对于复发性脑胶质瘤患者而言，在有限治疗方式的情况下多一种能够有效提高生存期选择，无疑是一个好消息。
神外前沿：术中放疗目前国内开展情况和治疗费用？
韩小弟：目前术中放疗主要在国内的肿瘤医院开展，尤其是乳腺癌比较见长的肿瘤医院或综合医院。收费按照适形放疗来收（可以医保报销，2.5万人民币左右）。
神外前：术中放疗在脑胶质瘤中积累了哪些临床数据，疗效如何？
韩小弟：术中放疗在乳腺癌保乳手术中应用很广泛，随着适配器的改进，现在逐渐扩展到脊柱肿瘤、皮肤癌和其他肿瘤。
目前脑肿瘤主要应用于胶质母细胞瘤和儿童的室管膜瘤。目前，一项新诊断的胶质母细胞瘤治疗的术中放疗临床试验，已经进入全球多中心Ⅲ期临床试验阶段，由德国海德堡大学牵头，欧美多家著名肿瘤中心参加，北京天坛医院目前是唯一一家参加的中国医疗机构。
这项术中放疗临床试验的Ⅱ期临床的全球多中心的结果（包括天坛普华医院在内的数据），在今年的著名肿瘤放疗的绿皮杂志发表，在安全性保障的情况下，总生存期19个月左右，较标准治疗的14.7月还是有明显的优势。但是，因为我们给的剂量只有10Gy，所以，20-30Gy的剂量（Ⅲ期临床试验的剂量）可能结果会更好。
神外前沿：胶质瘤术中放疗的临床前景？
韩小弟：术中放疗的前景还是看好。科学界对于50kv弱X线的近距离照射这个思路很认可，现在主要的改进是适配器。合适的适配器，会让射线不留死角，达到最佳的照射范围。所以，随着适配器的改进和合适患者的选择，疗效会逐渐增加的。Xoft Axxent®的软性水球样适配器，应该有这一方面的优势，在剂量方面，球囊施源器中盐水会对射线有轻度衰减作用，治疗计划系统有相应的补偿计算，所给处方剂量为球囊施源器表面剂量，能够有效的完成放射治疗，相信在未来有更广阔的前景。
神外前沿：胶质母细胞瘤（GBM）的治疗有哪些新技术？
韩小弟：GBM仍然是难治的肿瘤之一。由于肿瘤位于神经中枢，所以，所有的治疗都需要考虑功能保护的同时，达到治愈的目标。因此，目前的治疗设计要求就是神经创伤达到最小的个性化治疗方案，不同病人（年龄、性别、职业要求、文化背景、信仰等）、不同部位(功能区)、深度、大小等的GBM，制定的方案应该不一样。
一般是在标准的手术、放疗和化疗方案基础上，选择其他治疗，包括电场治疗（物理疗法）、增强对流化疗、激光定向损毁、聚焦超声损毁等，这些技术都在发展和改进中。药物治疗，尤其是免疫治疗是很重要的方向，最成功的目前还是贝伐珠单抗，但之后的CAR-T和PD-1、疫苗等还是会有更好的前景。
相关文献
1.Intraoperative radiotherapy for glioblastoma: an international pooled Analysis. Sarria G R. Sperk E ,Han X ,Sarria G J.,Wenz F，Brehmer S,Fu B, Min S,Zhang H,Qin S,Qiu X,Hänggi D,Abo-Madyan Y,Martinez D,Cabrera C,Giordano F A..Radiotherapy and Oncology 142 (2020) 162–167
1.低能X射线术中放疗在胶质母细胞瘤治疗中的应用 《中华神经外科杂志》 2017年33卷03期 239-243页
2.低能X线术中放疗在颅内室管膜瘤中的应用(附5例报告)《中华神经外科疾病研究杂志》2017年16卷03期 264-265页
韩小弟，北京天坛医院神经外科主任医师。曾任北京天坛普华医院副院长、首席专家、神经外科主任。北京天坛医院神经外科工作十余年，负责胶质瘤综合治疗及进口药物临床研究工作，参与北京市许多重大课题的研究和神经外科教材和书籍的编写和翻译工作。澳大利亚墨尔本Alfred医院神经外科、澳大利亚国家创伤研究所、美国堪萨斯州Wichita州立大学和纽约州罗切斯特大学医学中心神经外科访问学者。主要从事神经外科各类疾病的外科治疗和综合治疗，尤其是以脑肿瘤的手术、术中放化疗和术后的综合靶向治疗和化疗为主，在国内较早提出“胶质瘤术后综合治疗”观点。
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